BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar
belakang
Pada saat ini, perawatan
luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade
terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang
sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu
terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan
perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan
kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering
menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar
proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat
dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait
dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif,
perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang
ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang
lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost
effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu
tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam
perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka
1.2.Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang Perawatan Luka: Luka
Bersih, Luka Basah. Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Integumen
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Pengertian Luka
2. Penyembuhan luka
3. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
4. Perawatan luka
BAB II
PERAWATAN LUKA
2.1. Pengertian Luka
Secara definisi suatu luka adalah
terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau
pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis,
sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka
adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat
substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek
akan muncul :
1. Hilangnya seluruh
atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Sedangkan klasifikasi berdasarkan
struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan
epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan
dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan
lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan,
dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
a.
Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya
terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka
berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
b.
Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan
akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan
sekitarnya.
c.
Delayed primary healing (tertiary
healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering
disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
Berdasarkan klasifikasi berdasarkan
lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka
dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu.
Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk
sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka
akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan
normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan
penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.
2.2. Mekanisme
Terjadinya Luka
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang
tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya
tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru
atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya
pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya
lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)
2.3. Menurut tingkat
Kontaminasi terhadap luka :
1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya
menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup
(misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% - 11%.
2.4.
Proses Penyembuhan Luka
1. Luka akan sembuh sesuai dengan
tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap)
2. Proses penyembuhan luka tergantung
pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut
3. Fase penyembuhan luka :
a.
Fase inflamasi :
- Hari ke 0-5
- Respon segera setelah terjadi injuri
- Pembekuan darah
- Untuk mencegah kehilangan darah
- Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
- Fase awal terjadi haemostasis
- Fase akhir terjadi fagositosis
- Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
b. Fase proliferasi or epitelisasi
·Hari 3 – 14
·Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan
jaringan granulasi pada luka
·Luka nampak merah segar, mengkilat
·Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel
inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid
·Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan
penebalan lapisan epidermis pada tepian
luka
· Epitelisasi
terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
c.
Fase maturasi atau remodelling
ü Berlangsung
dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun
ü Terbentuknya
kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile
strength)
ü Terbentuk
jaringan parut (scar tissue)
ü 50-80%
sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya
ü Terdapat
pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan
yang mengalami perbaikan.
2.5.
Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
1. Status Imunologi
2. Kadar gula darah (impaired white
cell function)
3. Hidrasi (slows metabolism)
4. Nutriisi
5. Kadar albumin darah (‘building
blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)
6. Suplai oksigen dan vaskularisasi
7. Nyeri (causes vasoconstriction)
8. Corticosteroids (depress immune
function)
2.6. Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings)
secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua
dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil
penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang
dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang
optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari
teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1.
Mempercepat
fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis
dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana
lembab.
2.
Mempercepat
angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan
luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih
cepat.
3.
Menurunkan
resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih
rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
4.
Mempercepat
pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan
luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen
tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5.
Mempercepat
terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang
diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih
dini.
2.7. Perawatan Luka
Bersih
Perawatan luka bertujuan
untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga untuk mencegah infeksi.
Luka yang sering ditemui oleh bidan di klinik atau rumah sakit biasanya luka
yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria, dan atau luka operasi
lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi
port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi luka.
A.
PERSIAPAN
1.
Mencuci tangan
2.
Menyiapkan alat-alat
dalam baki/trolley
Alat Steril dalam bak
instrumen ukuran sedang tertutup:
ü Pinset anatomis (2 buah)
ü Pinset chirurgis (2 buah)
ü Handscoon steril
ü Kom steril (2 buah)
ü Kassa dan kapas steril secukupnya
ü Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan)
Alat Lain:
ü Gunting Verband/plester
ü Plester
ü Nierbekken (Bengkok)
ü Lidi kapas
ü Was bensin
ü Alas / Perlak
ü Selimut Mandi
ü Kapas Alkohol dalam tempatnya
ü Betadine dalam tempatnya
ü Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)
ü Lembar catatan klien
3.
Setelah lengkap bawa
peralatan ke dekat klien
B. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA
1.
Mencuci tangan
2.
Lakukan inform consent
lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka
atau peralatan steril.
3.
Menjaga privacy dan kenyamanan
klien dan mengatur kenyamanan klien
4.
Atur posisi yang nyaman
bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.
5.
Siapkan plester untuk
fiksasi (bila perlu)
6.
Pasang alas/perlak
7.
Dekatkan nierbekken
8.
Paket steril dibuka
dengan benar
9.
Kenakan sarung tangan
sekali pakai
10. Membuka balutan lama
· Basahi plester yang
melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.
· Lepaskan plester menggunakan
pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan,
sejajar dengan kulit ke arah balutan.
· Kemudian buang balutan
ke nierbekken.
· Simpan pinset on steril
ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%
11. Kaji Luka:
Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar
luka, fase proses penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak
drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka denga tangan
non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
12. Membersihkan luka:
· Larutan NaCl/normal
salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1
· Ambil pinset, tangan
kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang pinset anatomis ke-2
· Membuat kassa lembab
secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam
kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset)
· Lalu mengambil kapas
basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset chirurgis
· Luka dibersihkan
menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan
teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
13. Menutup Luka
· Bila sudah bersih, luka
dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil dengan pinset anatomis
kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan.
· Beri topikal therapy
bila diperlukan/sesuai indikasi
· Kompres dengan kasa
lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup dengan kassa kering
(kurang lebih 2 lapis)
· Kemudian pasang bantalan
kasa yang lebih tebal
· Luka diberi plester
secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan yang tidak terlalu
ketat.
14. Alat-alat dibereskan
15. Lepaskan sarung tangan
dan buang ke tong sampah
16. Bantu klien untuk berada
dalam posisi yang nyaman
17. Buang seluruh
perlengkapan dan cuci tangan
C. DOKUMENTASI
1. Hasil observasi luka
2. Balutan dan atau
drainase
3. Waktu melakukan
penggantian balutan
4. Respon klien
2.8. Perawatan Luka Basah
Balutan basah kering adalah tindakan
pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen (pengangkatan benda asing atau
jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi akibat trauma atau infeksi
sampai sekeliling jaringan yang sehat)
Indikasi : luka bersih yang
terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement
Tujuan :
1.
Membersihkan luka terinfeksi dan
nekrotik
2.
Mengabsorbsi semua eksudat dan
debris luka
3.
Membantu menarik kelompok kelembapan
ke dalam balutan
Persiapan alat :
1. Bak balutan steril :
·
Kapas balut atau kasa persegi
panjang
·
Kom kecil 2 buah
·
2 pasang pinset (4 buah) atau
minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)
·
Aplikator atau spatel untuk salaep
jika diperlukan
·
Sarung tangan steril jika perlu
2.
Perlak dan pengalas
3. Bengkok 2 buah
·
Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 %
untuk merendam alat bekas
·
Bengkok 2 untuk sampah
4.
Larutan Nacl 0,9 %
5.
Gunting plester dan sarung tangan
bersih
6.
Kayu putih dan 2 buah kapas lidi
Prosedur :
1.
Jelaskan prosedur yang akan
dilakuakan
2.
Dekatkan peralatan di meja yang
mudah dijangkau perawat
3.
Tutup ruangan sekitar tempat tidur
dan pasang sampiran
4.
Bantu klien pada posisi nyaman. Buka
pakaian hanya pada bagian luka dan instruksikan pada klien supaya tidak
menyentuh daerah luka atau peralatan
5.
Cuci tangan
6.
Pasang perlak pengalas di bawah area
luka
7.
Pakai sarung tangan bersih, lepaskan
plester dengan was bensin menggunakan lidi kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan
plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan sejajar kulit
dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat bekas plester di kulit bersihkan
dengan kayu putih
8.
Angkat balutan kotor perlahan-lahan
dengan menggunakan pinset atau sarung tangan, pertahankan permukaan kotor jauh
dari penglihatan klien. Bila terdapat drain angkat balutan lapis demi lapis
9.
Bila balutan lengket pada luka
lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl 0,9 % )
10. Observasi karakter dari jumlah
drainase pada balutan
11. Buang balutan kotor pada sampah,
hindari kontaminasi permukaan luar kantung, lepaskan sarung tangan dan simpan
pinset dalam bengkok yang berisi larutan desinfektan
12. Buka bak steril, tuangkan larutan
normal salin steril ke dalam mangkok
kecil. Tambahkan kassa ke dalam normal salin
13. Kenakan sarung tangan steril
14. Inspeksi keadaan luka, perhatikan
kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutup kulit dan karakter
drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan yang nondominan yang
tidak akan menyentuh bahan steril )
15. Bersihkan luka dengan kapas atau
kassa lembab yang telah dibasahi normal salin. Pegang kassa atau kapas yang
telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau kapas terpisah untuk setiap
usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
16. Pasang kassa yang lembab tepat pada
permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam maka dengan perlahan buat kemasan
dengan menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara perlahan masukan kassa ke dalam
luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kassa lembab
17. Luka ditutup dengan kassa kering.
Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka. Pasang kassa lapisan kedua
sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga
18. Luka difiksasi dengan plester atau
dibalut dengan rapi,
19. Lepaskan sarung tangan dan buang ke
tempat yang telah disediakan, dan simpan pisnet yang telah digunakan pada bengkok
perendam
20. Bereskan semua peralatan dan bantu
pasien merapikan pakaian, dan atur kembali posisi yang nyaman
21. Cuci tangan setelah prosedur
dilakukan
22. Dokumentasikan hasil, observasi
luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien
Perhatian :
- Pengangkatan balutan dan pemasangan
kembali balutan basah kering dapat
menimbulkan rasa nyeri pada klien
- Perawat harus memberikan analgesi
dan waktu penggantian balutan sesuai dengan puncak efek obat
- Pelindung mata harus digunakan jika
terdapat resiko adanya kontaminasi ocular seperti percikan dari luka
BAB III
PENUTUP
3.1.
Kesimpulan
a.
suatu luka adalah terputusnya
kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini
bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan
dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya
kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan
yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1.
Hilangnya seluruh atau
sebagian fungsi organ
2.
Respon stres simpatis
3.
Perdarahan dan pembekuan
darah
4.
Kontaminasi bakteri
5.
Kematian sel
b.
Penggunaan ilmu dan teknologi serta
inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan
secara tepat
c.
Prinsip utama dalam manajemen
perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan
keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien
d.
Peningkatan pengetahuan dan
keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas
3.2. Saran
a.
Pergunakanlah makalah ini sebagai
pedoman dalam pembelajaran perawatan luka modern
b.
Jadilah calon perawat yang
berkompeten dan berdaya saing
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.
2008. Teknik Prosedural Keperawatan:
Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Bobak, K.
Jensen. 2005. Perawatan Maternitas.
Jakarta: EGC.
Dudley
HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman
Tindakan Medik dan Bedah. Jakarta: EGC.
Effendy,
Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi Operasi. Yogyakarta: Sahabat Setia.
Potter
& Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan. Jakarta: EGC
#thanks for read // don't forget to like share and coment... qh_
Komentar
Posting Komentar